写病历怎么写

　　病历是医疗工作中极为重要的文件，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和效果，还在医疗、教学、科研等多个方面起着重要作用。一个规范、完整的病历能有效地帮助医生分析病情、指导治疗，甚至在法律和伦理问题上提供必要的依据。因此，写好病历是每位医疗工作者必须掌握的基本技能。本文将从病历的结构、内容、书写规范等方面进行详细探讨。

一、病历的基本结构

　　病历一般包括以下几个部分：

基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主治医生等。这部分信息是整个病历的基础，便于后续查阅和统计。
主诉：患者因何种症状前来就诊，通常是患者本人用简洁明了的语言描述的。这一部分要尽量客观，不夹杂医生的主观判断。
现病史：详细描述患者当前疾病的发展过程，包括症状的起始时间、性质、程度、诱因、伴随症状等。这部分内容需要医生通过询问患者和查阅相关资料进行综合整理。
既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。这部分信息对于判断患者的健康状况和制定治疗方案非常重要。
体格检查：医生对患者进行全面检查后，记录下来的体征和检查结果，包括生命体征、各系统的体检结果等。
辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果。这部分内容可以帮助医生进一步明确诊断。
诊断：根据以上信息，医生对患者的疾病进行明确诊断，通常包括主诊断和相关诊断。
治疗计划：包括对患者的治疗方案、用药计划、护理措施等，必要时还需记录患者的知情同意情况。
病程记录：在患者住院期间，医生需要定期记录病情变化、治疗效果、转归等情况，形成完整的病程记录。
出院记录：患者出院时，需总结患者的病情、治疗经过、出院后的注意事项和随访计划等。

二、病历的书写规范

1. 语言简练

　　病历的书写要尽量简洁明了，避免使用复杂的专业术语和模糊的表达。医生应尽量使用通俗易懂的语言，确保任何医务人员都能快速理解。

2. 真实客观

　　病历记录必须真实、客观，不能随意夸大或缩小病情。所有记录都要基于事实，避免主观臆断。

3. 逻辑清晰

　　病历的内容应该按照一定的逻辑顺序排列，确保信息的连贯性和可读性。医生在写作时应注意段落的划分，使信息更加条理分明。

4. 注意隐私

　　在记录病历时，医生需遵循医疗伦理，尊重患者的隐私权。涉及患者个人信息的部分应妥善保管，避免泄露。

5. 及时更新

　　病历应根据患者的病情变化及时更新，确保信息的准确性和时效性。在患者住院期间，医生应定期记录病程，反映治疗效果和病情进展。

6. 使用标准缩写

　　在病历中使用缩写时，应遵循统一的医疗标准，避免使用不常见或容易引起误解的缩写。此外，首次使用缩写时应在括号中注明全称，以便后续理解。

三、书写实例

　　以下是一个简化的病历书写示例，供参考：

基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
入院日期：2023年10月1日
主治医生：李医生

主诉
“胸痛1周，加重伴呼吸困难。”

现病史
患者于1周前无明显诱因出现胸痛，疼痛性质为压迫感，位于胸骨后，伴有心悸。近3天出现呼吸困难，活动后加重，无明显咳嗽、咳痰。

既往史
无高血压、糖尿病史，1年前曾因胃溃疡住院治疗。无药物过敏史。家族无心脏病史。

体格检查
意识清醒，神志正常。体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。心肺检查无异常，腹部柔软，无压痛。

辅助检查
心电图：窦性心律，未见明显异常。胸部X线：心影增大，肺纹理增粗。血常规：白细胞正常，C-反应蛋白升高。

诊断

慢性心力衰竭
胸腔积液

治疗计划

给予利尿剂，观察尿量及体重变化。
建议行胸腔穿刺，减轻呼吸困难。
定期复查心电图及胸部X线。

病程记录
2023年10月2日：患者胸痛症状有所缓解，但呼吸困难仍然存在。
2023年10月3日：行胸腔穿刺，抽出液体约500ml，症状明显改善。

出院记录
患者于2023年10月5日出院，出院时症状稳定，建议定期随访，并注意控制饮食、适量运动。

四、总结

　　写病历是一项需要严谨和规范的工作，影响着医疗质量和患者安全。每位医疗工作者都应重视病历的书写，掌握基本的书写技巧和规范，以便为患者提供更优质的医疗服务。通过不断的学习和实践，提升自己的病历书写能力，才能更好地服务于患者，并为医疗事业的发展贡献力量。